妊娠期急性胰腺炎（AP）是一种专门发生在孕妇身上的AP，大多发生在妊娠晚期，其发病率逐年上升。该病主要由高脂血症和胆道疾病引起。其病情发展迅速，病程复杂，并发症多，临床处理困难，严重威胁母婴健康，是合并妊娠的主要外科急症之一。现将本研究的结果总结如下。
妊娠期急性胰腺炎的多样病因
高脂血症 妊娠期妇女通常有生理性的血脂升高，导致胰腺处于高负荷工作状态。怀孕中的妇女通常营养过剩，过多的脂肪和蛋白质摄入会导致血甘油酯水平升高。妊娠晚期的低雌激素水平可导致低密度脂蛋白和胆固醇水平明显升高，而胎盘泌乳素会加速脂肪分解和代谢，产生大量的游离脂肪酸，进一步导致血脂水平升高。
持续的高脂血症状态可导致胰腺实质的脂肪变性和大量腹膜后脂肪堆积，进而产生大量脂肪坏死，增加感染和脓肿形成的可能性。此外，高脂血症直接增加了血液粘度，甘油三酯分解时产生大量游离脂肪酸，最终导致胰腺微血管堵塞，进一步加重了胰腺组织的缺血和坏死。
胆道疾病 妇女在怀孕期间荷尔蒙调节发生重要变化，雌激素水平降低，胆固醇水平升高，胆汁成分发生变化。同时，孕妇体内孕激素水平的提高导致胆囊扩张、排空缓慢和胆汁淤积，这可能导致结石的形成。胆结石会导致胰液引流不畅，胰腺导管内压力增加，从而引发该疾病。
其他原因 机械性压迫增大的子宫可导致十二指肠液和胆汁回流至胰管，造成胰管内压力升高和胰腺酶的异常激活，导致妊娠期胰腺炎。怀孕期间甲状旁腺激素升高可对胰腺产生直接的毒性作用，进而引起高脂血症，诱发胰管结石的形成；在高血压患者中，胰腺血管长时间痉挛，肾素-血管紧张素系统大量激活。
症状容易与妊娠反应混淆
结合高危因素需要早期诊断
胰腺微循环受损，胰腺持续缺血和坏死，从而引发妊娠期AP。
妊娠期AP的典型临床表现是腹痛、恶心和呕吐，伴或不伴有发热和黄疸。在胰腺组织坏死的严重病例中，胰液溢出，可产生局限性或弥漫性腹膜炎，进而导致肠道麻痹引起的持续呕吐。
妊娠期AP的临床诊断往往缺乏特异性指标，仍然需要结合实验室和影像学检查结果。妊娠期AP最可靠的诊断方法是血液和尿液淀粉酶测定，但其价值与疾病的严重程度不成正比，在广泛和严重的胰腺坏死情况下，淀粉酶值可能不会升高。虽然剖腹探查液的淀粉酶测定有100%的确认率，但应谨慎使用，以避免对胎儿产生不良影响。可靠的影像学数据对确诊和评估疾病的严重程度很有帮助。
妊娠期子宫增大，胰腺位置较深，妊娠期AP的早期临床表现不典型，器官移位导致疼痛部位改变，增加了误诊和漏诊的可能性，造成疾病延误和母婴死亡率增加的严重后果（图1）。
笔者认为，妊娠期胰腺炎常因妊娠期腹腔脏器的压迫和移位而导致临床症状轻微，病情严重。因此，对于患有高脂血症、胆石症或暴饮暴食后出现腹痛并伴有恶心、呕吐、白细胞增多的孕妇，应高度怀疑是否存在妊娠期胰腺炎，从而避免延误诊断和治疗，造成严重后果。
图1 妊娠期胰腺炎容易与妊娠反应混淆的症状
多学科综合治疗
由于妊娠期AP的复杂性，单纯依靠个人或单科 “单打独斗 “已不可能。”多学科治疗
由于妊娠期AP的复杂性，个人或单一部门已不能完全胜任。胰腺炎的治疗以外科、消化科、ICU为主，同时兼顾产科在指导临床用药和终止妊娠时机方面的重要作用，以充分发挥 “学科专业性”，优势互补，最大限度地保证母体和胎儿安全。此外，对孕期AP患者应给予充分的人文关怀，并与家属进行反复细致的沟通，取得家属的充分信任，确保治疗顺利进行。
非手术治疗中应注意的四个问题
（1）早期应用全肠外营养，满足母亲和胎儿的营养需要，但应密切监测患者的血糖和血脂水平，避免形成高血糖和脂肪沉积，影响胎儿，必要时可适量应用胰岛素。
（2）对胆汁淤积性AP和严重妊娠期胰腺炎应预防性使用抗菌药物，但应选择对胰腺感染的常见致病菌敏感且对胎儿无影响的药物。
（3）高脂血症妊娠AP患者可使用他汀类降脂药物，快速有效地降低血脂水平和血粘度，同时减少脂肪乳剂的使用。
（4）积极应用解痉、镇痛药物（如杜冷丁）缓解患者疼痛，但吗啡易诱发Oddi括约肌痉挛，加重胆汁淤积，故临床需谨慎使用。
值得一提的是，对于严重的妊娠期胰腺炎和高脂血症妊娠期胰腺炎，都建议采用积极的CRRT，以有效控制炎症反应，同时也迅速降低患者的血脂水平。
手术适应症的把握和选择
在妊娠期AP的早期阶段，手术治疗除了增加术后并发症的发生率和死亡率外，对疾病的进展没有明显的治疗作用，因此不是该病的首选治疗方法。
手术有严格的适应症：（1）胆汁淤积性胰腺炎合并胆道感染，伴有或不伴有休克；（2）术前不能排除其他原因引起的急腹症患者；（3）综合非手术治疗后病情持续恶化，影像学显示胰腺周围浸润比以前更广泛；（4）ACS早期发病；（5）合并其他需要手术治疗的严重急腹症，如胃肠道穿孔。如胃肠穿孔；（6）SAP合并胰腺周围脓肿或感染。值得一提的是，在切除坏死的胰腺组织后进行腹腔引流时，引流管应远离子宫，以免异常刺激导致早产和流产。
对于胆源性妊娠AP，可以在产前进行腹腔镜胆囊切除术，获得相对安全的预后。内镜治疗是治疗胆源性妊娠AP的一个突破，可以通过切开Oddi括约肌和放置鼻胆管引流管来清除胆管结石和减少胆汁反流，疗效明显优于传统方法，死亡率大大降低。但应注意实施的时机，因为一旦发生胰腺坏死，病变将不可逆转。
近年来，以渐进式创伤分期治疗理念为指导的微创手术干预模式在治疗AP方面取得了良好的临床效果。早期采用PCD不仅有效降低了腹腔内压和腹腔感染的发生率，使病情得到缓解，而且避免了早期手术的 “二次打击 “和相关不良后果，从而提高了患者对后续治疗的耐受性。
终止妊娠的时机和适应症
妊娠期AP终止的时机应该是个性化的。疾病的严重程度、妊娠期和胎儿状况是需要考虑的三个主要因素。
笔者认为，妊娠期AP终止妊娠的指征是：胎儿畸形或足月、宫内窘迫、宫内死亡；明显的不可避免的流产和早产征兆；非手术治疗24-48h后病情恶化，麻痹性肠梗阻未见好转；严重感染合并多器官衰竭。
以预防为主控制高危因素
孕妇应避免高脂饮食和暴饮暴食，同时摄入合理的营养物质，有脂质代谢异常的基础疾病的妇女可使用降脂药物进行预防性治疗。此外，患者的胆囊炎和胆囊炎建议在准备怀孕前切除，而在怀孕期间发现合并胆囊炎者应密切观察，如有复发性胆绞痛，可选择性地进行腹腔镜胆囊切除。
此外，控制怀孕次数可以有效避免发病。轻度妊娠期胰腺炎患者的预后良好，重度妊娠期胰腺炎患者的预后较差。患者出院后，应密切随访和监测，以防止胰腺炎的复发。
来源 孕期营养过剩 谨防孕期急性胰腺炎，[539]。Physician’s Weekly,2018-3-8(18)
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