昨日在门诊看到一42岁女性，年轻时做过三次人流，后来自然怀孕又因胚胎停育刮宫。刮宫后宫腔粘连，宫腔镜下分离粘连。在她32岁时做了试管婴儿，得到4个胚胎，因子宫内膜薄不能移植，4个胚胎全部冷冻。于是中医西医采用各种方法调整内膜，仍因子宫内膜薄一直没移植。一晃调理了十年，现已42岁，子宫内膜仍薄，仍未移植。
今天又见一33岁女性，四年前怀孕四个月自述因工作忙做药物引产，因流产不全刮宫，术后不来月经。宫腔镜检查发现宫腔粘连，双侧输卵管开口未见，宫腔镜下行宫腔粘连分离。一年前做试管婴儿，冷冻3个胚胎，因内膜薄不能移植。又做两次宫腔镜分离粘连，经雌激素等各种治疗，内膜仍4.5mm。
这连续两个病人触及到目前生殖界非常头疼的一个问题-子宫内膜薄。今天，就跟大家讨论子宫内膜的相关问题。
一、子宫内膜多薄才算薄呢？这个问题没有一个肯定的答复。有的作者定为＜6mm为薄，有的作者定为＜7mm为薄，也有的作者定为＜8mm。目前多数以7mm为界。生殖医生一般愿意做试管婴儿的人子宫内膜厚度＞8mm。
二、什么时候看内膜薄才算薄呢？子宫内膜在月经周期中是不断变化的。来月经时内膜脱落，所以那时候应该是薄的。不过月经期宫腔里有血，此时B超查内膜不准确。随着卵泡的生长，雌激素增加，内膜逐渐增厚。排卵期雌激素达到高峰，内膜达到一定的厚度，一般在这个时候比较准确。当卵泡小的时候，雌激素水平相对较低，内膜相对比较薄。顺便说一句，多囊卵巢综合征的病人常常是卵泡多，但都长不大，雌激素相对较低，可能子宫内膜薄。我们看子宫内膜厚度同时要看卵泡的大小。
正常子宫内膜厚度：月经期约为1~4mm；早卵泡期约为4~8mm；晚卵泡期约为8~14mm；分泌期约为7~14mm。
三、子宫内膜薄了是否会影响怀孕?答案是肯定的。子宫内膜的厚薄与妊娠率是有相关性的。
一般来说，＜5mm基本不能完成着床（只是说基本，当然也有例外）；5~8mm是最低值。
一项回顾性研究分析了HCG日子宫内膜厚度与妊娠率的关系，结论是：内膜小于8mm，临床妊娠率为23%，自然流产率为26.7%，宫外孕率为10.0%；内膜在8~11mm之间，临床妊娠率为37.2%，自然流产率23.8%，宫外孕率为4.3%；内膜在11~15mm之间，临床妊娠率为46.2%，自然流产率为19.9%，宫外孕率为2.1%；内膜＞15mm，临床妊娠率为53.3%，自然流产率为17.5%，宫外孕率为2.2%。
由此可见，子宫内膜的厚度与临床妊娠率、自然流产率及宫外孕率相关。随着子宫内膜厚度的增加，临床妊娠率增加，自然流产率下降，宫外孕率下降。
有人为了保证妊娠率，子宫内膜不够8mm就不移植。但是如果经过各种方法子宫内膜就是长不到8mm怎么办？永远不移植吗？我认为，如果经过各种努力，子宫内膜仍低于8mm也移植了吧，因为如果不移植就不会怀孕，移植了还是有可能怀孕的。即使移植了没怀孕，还有机会再试。第一例患者调子宫内膜厚度调了10年，现在42岁了，内膜仍不够厚，如果移植了仍不怀孕，也失去了再尝试取卵的机会。
四、子宫内膜为什么会薄呢?我们先来看看子宫内膜的结构。子宫内膜分为两层：功能层和基底层。功能层较厚，受雌孕激素的调节，发生周期性的变化，每次来月经脱落的是功能层。基底层较薄，不脱落，为功能层提供血运。功能层：基底层大约为2：1。
随着雌激素的增长，内膜增厚，基底层的血管长入功能层，每月功能层脱落，基底层再长。所以，如果基底层血管被破坏，功能层缺少血液供应，子宫内膜便长不起来。
什么情况下子宫内膜会变薄呢?
1，炎症：各种急性或慢性感染或子宫内膜结核破坏了子宫基底层，即使感染治愈，由于纤维化影响基底层功能；2，宫腔操作史：人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流产刮宫等，反复清宫可破坏子宫内膜基底层，导致宫腔粘连；3，药物影响：如，雌激素低下影响子宫内膜生长，克罗米芬因抗雌激素作用可影响子宫内膜生长，长期使用避孕药（特别是孕激素类避孕药）可导致子宫内膜薄；4，特发性：由于子宫结构或子宫内膜本身影响内膜生长。
本文开头的两个病例都是有明显的宫腔操作史，这是惨痛的教训。
五、子宫内膜薄了怎么办?
1，雌激素。因为雌激素使子宫内膜增长，所以子宫内膜薄首先要用大剂量雌激素。也有文献报道用雌激素后薄形子宫内膜可以得到改善，移植后可以增加妊娠率。
2，改善子宫内膜血流。比如：阿斯匹林、粒细胞集落刺激因子等，有研究显示用集落刺激因子不增加内膜厚度，但可增加妊娠率。但需要更多的高质量的临床研究。
3，改善子宫内膜容受性。比如，生长激素、GnRH-a、HCG，等等。有研究显示用GnRH-a行黄体支持可提高内膜厚度，刺激血流，提高种植率和妊娠率。子宫内膜中有生长激素的受体，应用生长激素可改善子宫内膜的血流，促进内膜发育。
4，子宫内膜干细胞治疗。研究中，尚未大规模应用到临床。
需要说明的是，如果子宫内膜基底层遭到严重破坏，很难修复。目前治疗子宫内膜的方法有限，效果不肯定。所以，重要的是预防!在此，我们呼吁，尽量减少对子宫内膜的损伤，减少不必要的宫腔操作。如果无法避免宫腔操作，尽量到正规医院去做。
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